公立醫(yī)院院長辦公桌上的財務報表顯示著不斷擴大的赤字，手中卻同時攤開著*發(fā)布的《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊》。這一幕正在全國超過43.87%的二級公立醫(yī)院和眾多三級醫(yī)院中上演。在DRG/DIP支付方式改革全面鋪開、財政補償機制轉(zhuǎn)型的背景下，公立醫(yī)院的運營困境與績效考核要求交織成一場關(guān)乎生存的變革。2025年啟動的“績效監(jiān)測”新機制，標志著公立醫(yī)院管理從結(jié)果考核向過程改進的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)變，在虧損壓力與公益性使命的雙重挑戰(zhàn)中尋找突破路徑。
一、績效改革與虧損治理的雙重挑戰(zhàn)
2025年初國家醫(yī)保局發(fā)布的《按病種付費醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程》明確要求建立“結(jié)余留用、合理超支分擔”機制，將醫(yī)保支付與醫(yī)院控費能力直接掛鉤。這一政策迫使公立醫(yī)院徹底告別以收入增長為核心的傳統(tǒng)運營模式，轉(zhuǎn)向成本控制與醫(yī)療質(zhì)量并重的新型管理邏輯?？冃Э己酥笜酥小癈MI值（病例組合指數(shù)）”、“平均住院日縮短率”、“藥耗占比”等成為醫(yī)院管理者的新指揮棒，如山東某三甲醫(yī)院通過將藥耗占比納入考核，實現(xiàn)成本下降12%。
然而現(xiàn)實困境在于，公立醫(yī)院面臨“五高”壓力：醫(yī)改政策風險高、群眾服務需求高、醫(yī)保監(jiān)管壓力高、醫(yī)務人員期望高、現(xiàn)金流壓力高。2021年監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，全國二級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率中位數(shù)僅為2.1%，43.87%的二級公立醫(yī)院存在虧損。某市13家三甲醫(yī)院調(diào)研更顯示，僅2家實現(xiàn)業(yè)務收支正結(jié)余，最高虧損率達10%。在績效考核要求提升疑難病例救治率（四級手術(shù)占比）的高難度手術(shù)的資源消耗與DRG/DIP標準化支付間的矛盾日益凸顯，形成“做得越好、虧得越多”的逆向激勵。
二、公益性保障與運營效率的平衡之術(shù)
深化公益性導向是公立醫(yī)院改革的核心原則。山東省在推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗中，近5年全省財政對公立醫(yī)院補助投入年均增長25%，青島市對公立醫(yī)院在編人員社會保險單位繳納部分予以財政全額補助。這些投入直接支撐了公益性指標的落實——根據(jù)《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指南（2025版）》，患者滿意度、疑難病例救治率等公益性指標占比提升至35%。
但財政補助不能簡單等同于“輸血式”補償。國際經(jīng)驗表明，績效導向型補償機制應以契約關(guān)系取代行政關(guān)系。英國NHS根據(jù)醫(yī)院信托機構(gòu)提供的服務質(zhì)量分配預算；德國實行“雙重補償”，州承擔資本性投入，疾病基金會按DRG支付運營成本。我國縣域醫(yī)院探索的“績效系數(shù)法”頗具創(chuàng)新：設置基礎(chǔ)系數(shù)（體現(xiàn)勞動強度與風險）、難度系數(shù)（結(jié)合CMI值或并發(fā)癥等級）、效率系數(shù)（藥耗占比降幅等）。如濰坊壽光市建立“智慧健康地圖”，通過疾病譜分析降低老年人流感發(fā)病率37%，在提升公共衛(wèi)生服務效能的同時優(yōu)化資源投入。
三、國際經(jīng)驗與本土化實踐啟示
發(fā)達國家在績效導向型補償機制上積累了成熟經(jīng)驗。澳大利亞采用“病例組合”撥款模式，根據(jù)權(quán)重值和平均治療成本確定撥款額；*CMS對醫(yī)保住院服務采用DRGs-PPS，將治療費用與病例分組直接關(guān)聯(lián)。這些體系的共同點是將財政補償與產(chǎn)出績效綁定，而非單純依據(jù)床位或人員規(guī)模。如英國NHS要求公立醫(yī)院公示年度財務報表，衛(wèi)生保健委員會（HCC）對服務質(zhì)量、資源利用和財務管理進行評分，績效結(jié)果直接影響預算分配。
我國在吸收國際經(jīng)驗基礎(chǔ)上，探索出分級分類的本土化路徑。三級醫(yī)院考核突出CMI值、四級手術(shù)占比等體現(xiàn)診療難度的指標；二級醫(yī)院則側(cè)重DRG組數(shù)覆蓋（2021年達400組）和病種標準化管理。2025年山東改革呈現(xiàn)差異化策略：濟南市動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務價格4850項次，青島市建立重大疾病?？坡?lián)盟，濰坊市以“單病種群體管理”構(gòu)建分級診療體系。這些實踐印證了世衛(wèi)組織觀點：績效補償?shù)挠行孕杌谇逦闹笜嗣枋?、可驗證的數(shù)據(jù)收集和結(jié)果掛鉤機制。
四、績效監(jiān)測體系的優(yōu)化方向
國家衛(wèi)健委2025年1月將“績效考核”調(diào)整為“績效監(jiān)測”，這一術(shù)語變革蘊含著管理哲學的根本轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)考核側(cè)重結(jié)果排名，容易導致醫(yī)院短期行為；而監(jiān)測更強調(diào)過程管理與持續(xù)改進，為數(shù)據(jù)質(zhì)量建設提供包容空間。新機制要求醫(yī)院每月上傳病案首頁，使用統(tǒng)一疾病分類與手術(shù)操作編碼，通過實時數(shù)據(jù)追蹤推動精細化管理。
數(shù)據(jù)治理成為破局關(guān)鍵。畢馬威調(diào)研顯示，61%的臨床科室主任在DRG/DIP政策理解和執(zhí)行方面存在困難。縣域醫(yī)院常見病案首頁診斷錯誤率高達30%，導致分組偏差和醫(yī)保支付損失。針對此短板，濟南市搭建醫(yī)聯(lián)體監(jiān)測平臺實現(xiàn)耗材使用全程監(jiān)管；壽光市引入“智能編碼助手”將病案準確率提升至97%。國家層面則通過擴展考核指標強化監(jiān)管：2024版操作手冊新增非計劃重返再住院率、流動比率等監(jiān)測點，將腫瘤質(zhì)控指標納入考核體系，形成覆蓋醫(yī)療質(zhì)量、效率、安全的立體監(jiān)測網(wǎng)絡。
五、未來展望與政策協(xié)同路徑
公立醫(yī)院虧損治理需多維政策協(xié)同發(fā)力。薪酬制度改革首當其沖——人員支出占比（2021年二級醫(yī)院達40.20%[[68]）直接影響運營可持續(xù)性。建議借鑒“兩個允許”政策框架，對兒科、急診等緊缺科室實施薪酬傾斜，并通過“縣管鄉(xiāng)用”編制改革促進人力資源下沉。DRG/DIP改革需配套特例單議機制，對腫瘤創(chuàng)新藥使用等合理超支給予30%豁免，避免過度控費導致推諉患者。
財政補償機制亟待創(chuàng)新?；谀呈腥揍t(yī)院數(shù)據(jù)，財政補助僅占醫(yī)院總收入3.9%，難以彌補政策性虧損。應建立“分類補償”機制：公共服務（如支邊援外）按成本全額補償；價格性虧損參考資源市場價格動態(tài)調(diào)整。同時推動醫(yī)保支付與績效考核聯(lián)動，如青島市將考核結(jié)果與結(jié)余留用比例、基金預付掛鉤，使醫(yī)院通過提質(zhì)增效獲得合理盈余。
公立醫(yī)院虧損背景下的績效考核變革，實質(zhì)是醫(yī)療服務價值重構(gòu)的過程。從“經(jīng)濟導向”到“成本-質(zhì)量雙控”，從“結(jié)果考核”到“過程監(jiān)測”，改革的核心在于建立與公益性目標兼容的激勵機制。2025年啟動的績效監(jiān)測新機制，通過數(shù)據(jù)賦能、政策協(xié)同及補償創(chuàng)新，為公立醫(yī)院提供了一條在公益堅守與運營效率間的平衡之路。未來改革需進一步細化病種成本核算體系，完善財政補償?shù)膭討B(tài)調(diào)整機制，并將醫(yī)務人員滿意度（2021年僅75.86分）納入核心監(jiān)測指標，最終構(gòu)建起以健康價值為導向的中國式公立醫(yī)院績效治理新范式。
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